姓名

性别

班级

宿舍

宿舍同学对被推荐人的意见（学习、生活等具体表现）：

                 舍长签名：                   年    月   日

本楼层层长对被推荐人的意见（有无不良表现，积极性体现）：

                 层长签名：                   年    月   日

班委对被推荐人的意见（遵守纪律、参加活动、同学关系等）：

                  班长签名：                   年    月   日

班主任对被推荐人的意见（学生中有无不良反应，对班委意见有无异议等）：

                  班主任签名：                年    月   日

学生公寓党支部对被推荐人的意见：

       公寓党支部书记签名：                   年    月   日

党支部对被推荐人的意见：

                  签名：                   年    月   日